Mon véhicule
Marque	Renault
Modèle	clio 2
Carburant	---Essence Gazoil
Carosserie
Boite de vitesse
Année de 1ère mise en circulation
Demande concernant	---Un véhicule que je possède et qui est déjà assuréUne véhicule que je ne possède pas encore
Date d'achat du véhicule
Titulaire de la carte grise	---Moi mêmeMon époux(se)/ concubin (e)Moi et époux(se)/ concubin (e)Organisme de créditAutre
Profil conducteur
Prénom*
Votre adresse email *
Téléphone et fax
Qui conduit habituellement le véhicule	---Moi mêmeMon époux(se)/ concubin (e)Moi et époux(se)/ concubin (e)Autre
Situation de famille	---SeulEn couple
Résidence principale	---MaisonAppartement
Vous êtes	---PropriétaireLocataire
Je suis	---Un hommeUne femme
Date de naissance
Date d'obtention du permis
Profession	---Agriculteur/ pêcheurArtisanChef d'entrepriseCommerçantEtudiantFonctionnaire de l'enseignementFonctionnaire et assimilé: cadreFonctionnaire et assimilé: employé/ouvrierFonctionnaire et assimilé: technicienForainPolicier/militaireProfession libéraleProfession du spectacleRetraitéSalarié du privé: cadreSalarié du privé: employé/ouvrierSalarié du privé: technicienSans activitéVRP
Au cours de ces 5 dernières années, avez-vous été victime de sinistres?	Vol / vandalisme ---NonOui Bris de glace ---NonOui Accident(s) ---NonOui
Bonus de votre véhicule
Avez-vous été résilié par un assureur précédent ?	---NonOui
Avez-vous eu une suspension, un retrait ou une annulation de permis	---NonOui
Le véhicule est-il utilisé pour aller travailler ?	---OuiNnonDe temps en temps
Code postal de votre domicile
A votre domicile, où garez-vous le véhicule ?	---Box ou garage individuelJardin fermé privéParking collectif ferméParking collectif ouvertVoie publique
Qui est votre assureur actuel?	---ACMAGFAVIVAAXACAISSE D'EPARGNEDIRECT ASSURANCEEUROFILGANGROUPAMAMAAFMACIFMAIFMAPAMATMUTMMAAUTRE
Depuis quand êtes vous assuré?	---1 ans2 ans3 ans4 ans5 ans et +
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